八王子共生社会推進会議 会員入会申込書

  1. 八王子共生社会推進会議に入会申し込みをいたします。
  2. 団体会員・個人会員どちらでも申し込みできます。
  3. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信して下さい。
申込日 西暦
団体名(個人はお名前)   
ふりがな   
団体代表者名   
ふりがな   
性別    男性  女性
住所    〒 -
 
電話番号   
携帯電話   
FAX番号   
メールアドレス
(再度入力)
団体HPアドレス   
問合せ種別 団体正会員(1,000円)
個人正会員(1,000円)
賛助会員(1口 1、000円 1口以上)
 生年月日  西暦日生  
 団体の活動案内
(個人会員は興味のある活動)
 
今までの活動履歴   
 所属している団体
(個人会員のみ)
 
問合せ内容

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、会員管理担当者が管理します。
  2. 不明の点がありましたら070-4217-0427までお問い合わせ下さい。


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